Impacts d'une réduction de quelques mmHg sur la TA

Hypertension artérielle (traduction française par la SFHTA des Recommandations Européennes sur la prise en charge de l'HTA)(2007)
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Traduit de : Journal of Hypertension 2007 ; 25 : 1105-87 – Copyright SFHTA traduction septembre 2007
(annexes en fin de post)
La démonstration des effets bénéfiques du traitement antihypertenseur a fait qu'il ne devenait plus éthique de réaliser des essais contre placebo dans l'hypertension artérielle. Pour cette raison, dans les essais plus récents, le traitement expérimental a été comparé au placebo dans des groupes de patients déjà traités par d’autres antihypertenseurs. Ce type d'essai a donné des informations supplémentaires sur l'effet de différents médicaments anti-hypertenseurs, et documenté l’idée d’un bénéfice très substantiel même lorsque le niveau tensionnel initial était bas, sous la barre définissant l'hypertension artérielle, et lorsque la baisse tensionnelle dans le groupe traitement actif était limitée.

Dans l'essai HOPE, chez des patients à risque cardiovasculaire élevé (le plus souvent en raison d'un antécédent d'infarctus du myocarde), et en sus d'une plurithérapie, l'administration de ramipril a entraîné une réduction modeste de la pression artérielle (environ 3 mmHg pour la pression artérielle systolique) et pourtant une réduction importante (- 22 %) de la survenue des évènements cardiovasculaires en comparaison avec le groupe placebo [300].

Dans l'étude FEVER, l'antagoniste calcique felodipine a été comparé au placebo chez des patients hypertendus à risque cardiovasculaire modéré dont les chiffres de pression artérielle étaient inférieurs à 160/90mmHg sous traitement. Dans le groupe felodipine, il a été noté des réductions tensionnelles modestes par rapport au groupe placebo (-3,5/-1,5 mmHg) mais l'incidence des évènements cardiovasculaires a été réduite significativement de 28 % [301].

Dans l'étude EUROPA [302], chez des patients avec cardiopathie ischémique (et donc traitement préalable), la réduction tensionnelle (- 5/- 2 mmHg) procurée par un IEC (perindopril) a été associée à des effets cardiovasculaires bénéfiques en comparaison avec le groupe placebo, indépendamment du niveau tensionnel initial.

Dans l'étude ACTION, réalisée chez des patients angineux, la réduction tensionnelle modeste obtenue par de la nifedipine à libération prolongée, en plus des autres médicaments, a aussi réduit la survenue des évènements cardiovasculaires en comparaison avec le groupe placebo, mais seulement dans le sous-groupe des patients initialement hypertendus [303, 304].

Une réduction des évènements cardiovasculaires a encore été observée dans l'essai CAMELOT chez des patients porteurs d'une insuffisance coronaire traitée, chez qui l'addition d'amlodipine a réduit la pression artérielle de quelques mmHg en comparaison avec le groupe placebo [305].

De façon surprenante, un autre essai chez des patients coronariens et avec des différences similaires de pression artérielle, chez qui un IEC a été comparé à un placebo, n'a pas montré de bénéfice [306].

Une approche similaire a été utilisée pour étudier des médicaments plus récents comme les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA2). Dans l'étude SCOPE [307], chez des patients hypertendus de plus de 70 ans, l'ARA2 candesartan, souvent administré en plus d'un diurétique, a réduit modestement la pression artérielle par rapport au placebo (3,2/1,6 mmHg), avec une réduction concomitante significative des évènements cérébrovasculaires non fatals.

Dans les études RENAAL et IDNT, chez des hypertendus avec un diabète de type 2 et une néphropathie, l'addition d'un ARA2, le losartan [308] ou l'irbesartan [309], en plus des thérapeutiques anti-hypertensives déjà reçues, a montré un ralentissement de la progression de la maladie rénale (critère de jugement principal) bien qu'il n'ait pas été retrouvé d'effet bénéfique sur la plupart des critères de jugement cardiovasculaires (critères de jugement secondaires). En fait la puissance de ces deux essais était trop limitée pour permettre cette évaluation. Lorsque ces deux études ont associées dans une méta-analyse, il a été montré une réduction de la morbidité cardiovasculaire dans le groupe ARA2 [310]. Il est donc légitime de conclure que la réduction tensionnelle par ARA2 est elle aussi bénéfique.

http://www.sfcardio.fr/recommandations/europeennes/hypertension-arterielle-1/

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N° 19
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2003-2004
Annexe au procès-verbal de la séance du 14 octobre 2003
PROJET DE LOI
ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,
relatif à la politique de santé publique,
TRANSMIS PAR
M. LE PREMIER MINISTRE
À
M. LE PRÉSIDENT DU SÉNAT
71
Hypertension artérielle : réduire de 5 mm de mercure la pression artérielle systolique moyenne dans la population hypertendue et de 2 mm dans la population normotendue d'ici à 2008.
* Pression artérielle moyenne dans la population hypertendue et dans la population normotendue.
http://www.senat.fr/leg/pjl03-019.html

Projet de loi
Politique de santé publique
(n° 278 , 372 )
N° 138
7 juillet 2004

AMENDEMENT
présenté par LE GOUVERNEMENT
C Favorable
G Favorable
Adopté

Article 14

(ANNEXE)
XVIII. Dans l'objectif 71 du tableau " Maladies cardiovasculaires " :
a) Rédiger ainsi la deuxième colonne :
Hypertension artérielle : réduire de 2 à 3 mm Hg la moyenne de la pression artérielle systolique de la population française d'ici à 2008.
http://ameli.senat.fr/amendements/2003-2004/278/Amdt_138.html

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La nécessité et le bénéfice du traitement anti hypertenseur sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire ont été clairement démontrés dans l’HTA (quelle que soit sa sévérité, même chez le sujet âgé) par de nombreuses études thérapeutiques et épidémiologiques.

Une méta analyse (Collins) portant sur les résultats de 14 essais thérapeutiques montre que le traitement anti hypertenseur entraîne (en moyenne) une réduction de 42 % du risque cérébral, une réduction de 14 % du risque coronarien et une baisse de 21 % de la mortalité cardiovasculaire.

Cet effet préventif est observé pour des baisses de la PAD d’environ 5 à 6 mmHg par rapport au groupe témoin.

http://epubs.fr/resources/HTA+EPU+01-98+.doc
(37.000 patients pour cette méta-analyse)

Article payant :
La revue de médecine interne
Volume 23, numéro S1
pages 10-12 (mai 2002)
Doi : S0248-8663(02)80065-0
La prise en charge de l'hypertension artérielle modifie-t-elle la morbidité et la mortalité cardiovasculaires?
M. Godin * , B. Legallicier
Service de néphrologie, hôpital de Boisguillaume, CHU Rouen, 76031 Rouen cedex, France
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Rappels déjà postés :

- les études publiées montrent qu’un accroissement de 3 mmHg de la pression artérielle augmente les risques d’accidents vasculaires cérébraux ou d’infarctus de 15-20% et 12% respectivement (American Journal of Epidemiology Vol. 127, No. 2: 387-403 1988).


Dans la loi de santé publique de 2004, le ministère de la Santé s’est fixé comme objectif une baisse de 2 à 3 mmHg de la pression artérielle systolique dans la population française d’ici à 2008. 20 000 décès pourraient être évités ainsi que de nombreux infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux.
http://www.comitehta.org/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=2&Itemid=80

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citées par Olivier Guyonnet (AmcOx) dans la réponse à l'analyse GS :

- une réduction de 2 mmHg serait susceptible, sur la population générale des Etats-Unis, de réduire de 6% la mortalité pour attaque cardiaque, de 9% pour troubles coronariens, et de 7% toutes causes confondues. (Chobanian AV. & al, Hypertension 2003)

- une diminution de 2,26% de la tension systolique (soit 3.1 mmHg pour une tension de 140) chez les 11,1 millions d’américains hypertendus conduirait à sauver de l’ordre de 86000 vies humaines et économiser 2,4 milliards de dollars de coûts médicaux directs (Grover & al, Hypertension 2005).

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ANNEXES :

300 The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor,
ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342:145 –153. RT

301 Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A, FEVER Study Group. The Felodipine Event Reduction (FEVER)
Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005; 23:2157 –
2172. RT

302 The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. On
reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in
reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebocontrolled,
multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362:782–788. RT

303 Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ, Wagener G, Danchin N, Just H, Fox KA, Pocock SJ, Clayton TC,
Motro M, Parker JD, Bourassa MG, Dart AM, Hildebrandt P, Hjalmarson A, Kragten JA, Molhoek GP, Otterstad JE,
Seabra-Gomes R, Soler-Soler J, Weber S, A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal
therapeutic system investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients
with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004; 364:849–857. RT

304 Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, de Brouwer S, Poole-Wilson PA, ACTION (A Coronary disease Trial Investigating
Outcome with Nifedipine GITS) investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity
in patients with symptomatic stable angina and hypertension: the ACTION trial. J Hypertens 2005; 23:641– 648. CT

305 Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Thompson PD, Ghali M, Garza D, Berman L, Shi H, Buebendorf E, Topol EJ, CAMELOT
Investigators. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal
blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:2217– 2225. RT

306 The PEACE trial investigators. Angiotensin-converting-enzime inhibition in stable coronary artery disease. New Engl J
Med 2004; 351: 2058–2068. RT

307 Lithell H, Hansson L, Skoog I, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B, Trenkwalder P, Zanchetti A, SCOPE Study Group.
The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Principal results of a randomised double-blind intervention
trial. J Hypertens 2003; 21: 875–886. RT

308 Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar
S, RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes
and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345:861–869. RT

309 Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, Ritz E, Atkins RC, Rohde R, Raz I, Collaborative Study
Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2
diabetes. N Engl J Med 2001; 345:851–860. RT

310 Pourdjabbar A, Lapointe N, Rouleau J-L. Angiotensin receptor blockers: Powerful evidence with cardiovascular outcomes?
Can J Cardiol 2002; 18 (Suppl A):7A–14A. MA