Comprendre la MAPA

comprendre la MAPA
Pourquoi ne comprenons nous pas les résultats de la MAPA ?Nous attendions tous une pression artérielle systolique en baisse de 3, 4, ou 5mmde Hg et une baisse de la pression artérielle diastolique d’au moins 3mm de Hg afin de diminuer significativement le risque cardiovasculaire (l’augmentation de 3mm de Hg augmente le risque d’accident vasculaire cérébral de 15 à 20% et le risque d’infarctus de 12%).
Que savions nous :
-L’étude de la phase II Oasis suggère que la pression artérielle moyenne baisse de 3mm pour le HT 3012 et augmente de 1mm pour le Naproxéne
-Dans l’étude 301 les pressions artérielles systoliques et diastoliques ont baissées tout au long des 13 semaines de l’étude. La pression artérielle est mesurée la 2e, 6e et 13e semaine de traitement en consultation. La baisse maximale de la pression artérielle systolique était à la 6e semaine. La baisse maximale de la pression artérielle diastolique était à la 13e semaine (en fin d’étude).
-L’étude NCX899 chez les patients hypertendus montre une action anti hypertensive plus importante quand on ajoute à l’Enalapril de l’oxyde nitrique. La pression est mesurée ou bout de 7 jours de traitementLa pression artérielle systolique baisse davantage (-25mm versus 33mm de Hg soit une efficacité supplémentaire de 32% significatif) que la diastolique (efficacité supplémentaire de 5mm non significatif sur ce faible effectif).
Ces études ont en commun un contrôle de pression artérielle de la première semaine jusqu’à la 13e semaine, uniquement lors des consultations, au repos. La baisse de la pression artérielle semble plus importante et plus précoce sur la mesure de la pression artérielle systolique. La baisse de la pression artérielle diastolique apparaît moins importante et plus tardive.
La méthode de mesure est identique la pression artérielle est prise en consultation et au repos.
Devant ces résultats la puissance de l’étude MAPA a due être calculée pour avoir un résultat significatif en privilégiant probablement la pression artérielle moyenne de la journée.
Il semble se dégager des études précédentes que la pression artérielle diastolique est améliorée plus tardivement et de manière moins importante que la pression artérielle systolique. Les chercheurs de Nicox ont donc du penser qu’en prenant 15 jours chez des patients hypertendus traités la pression artérielle systolique allait progressivement s’améliorer de façon très significative et que les 15 jours suffiraient pour que la pression artérielle diastolique soit elle même significativement plus basse.
La MAPA est une étude de la pression artérielle systolique et diastolique prise au cours des 24 heures. L'appareil est porté en permanence. La pression artérielle est prise au cours de la journée à intervalle régulier, le jour comme la nuit quelque soit l'activité (effort, sommeil, ...). On utilise cette méthode pour rechercher les pics hypertensifs au cours de la journée.
Les résultats ont été exprimés en prenant la moyenne des mesures systoliques, diastoliques et de pression artérielle moyenne de la journée.
Cette méthode implique de pratiquer une moyenne des mesures de pression artérielle pouvant être parfois très différentes. La pression artérielle diastolique varie peu. Par contre la variation de pression artérielle systolique peut varier beaucoup selon l’effort, les émotions…Faire une moyenne de mesure atténue ces variations et donc la dispersion des mesures, pour qu’ils puissent être neutre sur la significativité. Cependant le contrôle de la pression artérielle au repos n’est pas comparable à la pression artérielle ambulatoire «moyennée » sur la journée. La puissance de l’étude pour ne pas en être affectée aurait due avoir un effectif plus important.
La population sélectionnée n’était pas assez sélectionnée. L’hypertendu traité équilibré pouvait être obèse ou diabétique ou fumeur, présenter une hypercholestérolémie… Le Naproxcinod pourrait avoir une efficacité différente selon l’association des pathologies. Soit il pourrait être plus efficace chez les patients diabétiques ou obèses (on connaît son action sur la glycémie et l’insuline par l’étude 4016), soit il pourrait être au contraire moins efficace parce que son action est « consommée » chez l’obèse ou le diabétique avant l’action vasculaire.
Par ailleurs l’âge des patients sélectionnés était de 50 à 75 ans. Ceci entraîne probablement une variation de stade de la pathologie, avec des vaisseaux plus ou moins rigide voire calcifiés perdant plus ou moins leur élasticité. Les lésions vasculaires pouvant alors devenir, peut-être, de moins en moins réversible. Ceci pourrait expliquer les premiers résultats moins probant qu’espéré de l’étude 4016 dans l’artérite oblitérante des membres inférieurs.
Les résultats ont été différents de ceux prévus. La pression artérielle systolique a été abaissée de 2mm de manière non significative et la pression artérielle diastolique a baissé significativement de 3 mm.
La variation de la pression artérielle dépend probablement de l’état de la paroi vasculaire, ce qui pourrait expliquer les meilleurs résultats avec une étude plus tardive (301). On pourrait alors envisager une action au long cours sur la paroi vasculaire. On comprendrait alors ce que dit Townsend en évoquant un « rétablissement des mécanismes de contrôle physiologique qui contrôle la pression artérielle à long terme qui sont connus pour être dysfonctionnels lorsque les taux d‘oxyde nitrique sont déficients». L’étude 301 a montré que la baisse de la pression artérielle s’amplifiait tout au long de l’étude. Nous attendrons donc avec intérêt les résultats de l’extension de l’étude avec les donnée de la tolérance à un 1 an ou plus de l’étude 301 promis pour le dernier trimestre 2008.
Malgré la population hétérogène, une ancienneté des lésions parfois importante chez le sujet, la pression artérielle a été retrouvée abaissée. La mesure de la pression artérielle ambulatoire prend en compte les pics hypertensifs au cours de la journée. L’étude MAPA s’est placée en quelque sorte dans les plus mauvaises situations : population parfois âgées avec des pathologies associées pouvant évoluer depuis longtemps.
L’étude MAPA constate qu’il n’existe pas de risque dans les 15 premiers jours de prescription d’élévation de la pression artérielle.
Que peut-on conclure :L’étude MAPA autorise la prescription d’un traitement anti inflammatoire de 15 jours chez un patient hypertendu parfois avec des pathologies associées, jusqu’à l’âge de 75ans.
On suspect un mécanisme de réversibilité des mécanismes de contrôle de la pression artérielle.
On suspecte que la pression artérielle systolique peut encore présenter des pics au cours de la journée lorsque la paroi artérielle est altérée ou que les mécanismes de contrôle de la pression artérielle restent dysfonctionnels.
Questions :La fréquence et l'intensité des pics hypertensifs ont ont-ils diminué au cours des 15 jours d'étude?Les études 302 et 303 vont-elles permettre d’expliquer pourquoi la pression artérielle systolique était moins abaissée qu’espéré ? Par exemple va-t-on prendre la pression artérielle au repos et après un effort pour ces études ?